Erythema nodosum

Erythema nodosum is een acuut ontstane pijnlijke rode (= erythema) onderhuidse zwelling (= nodosum) die voornamelijk wordt gezien aan de strekzijden van de onderbenen. De aandoening is in feite een ontsteking van de dieper liggende delen van de huid, met name het vetweefsel. Erythema nodosum wordt om deze reden gerangschikt onder de “vetweefselontstekingen” (medische term “panniculitis”). Erythema nodosum komt bij 2.4 mensen per 100.000 inwoners per jaar voor. De gemiddelde incidentie in een ziekenhuis is ongeveer 0.5% van alle nieuwe patiënten met een huidziekte per jaar. Erythema nodosum komt voornamelijk voor bij vrouwen. Bij de meeste gevallen treedt de ziekte op tussen de 20^ste  en 45^ste  jaar. Kinderen krijgen erythema nodosum vooral in combinatie met een tuberculose of een streptokokken infectie. Er lijkt een seizoensverband te bestaan; erythema nodosum wordt vooral gezien in de eerste 6 maanden van het jaar; de reden hiervoor is nog onbekend.

Hoe ontstaat erythema nodosum ?

Erythema nodosum wordt beschouwd als een overgevoeligheids reactie van het lichaam op één van de onderstaande oorzakelijke factoren.

INFECTIES
– Bacteriën: Streptokokken, tuberculosis, Yersinia infecties, Salmonella infecties, Campylobacter infectie, Brucellose, Tularaemie, Atypische mycobacteriële infectie, Haemophilus ducreyi, Meningokokken sepsis, Corynebacterium diphteriae, Katte-krab ziekte, Propionibacterium acnes, Shigella infecties, Gonorrhea, Syfillis, Leptospirose, Q-koorts, Lymfgranuloma venerum, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae
– Virussen: Mononucleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer), Hepatitis, Orf, Herpes simplex, Mazelen, Cytomegalovirus
– Schimmels: Huidschimmels, Blastomycose, Histoplasmose, Coccidioidomycose, Sporotrichose, Aspergillose.
– Wormen: Toxoplasmose, Ancylostomiasis, Amoebiasis, Giardiasis, Ascariasis.

GENEESMIDDELEN
Sulfonamiden, Bromiden, Iodiden, Orale anticonceptiva, Minocycline, Penicilline, Salicylaten, Chloorthiazide, Fenytoïne, Aminopyrine, Hepatitis B vaccine, Nitrofurantoïne, D-penicillamine, Thalidomide, Isotretinoïne, Interleukine 2.

KWAADAARDIGE ZIEKTEN
Ziekte van Hodgkin, Non-Hodgkin lymfomen, Leukemie, Sarcomen, Niercarcinoom,

VARIA
Sarcoïdose, Colitis ulcerosa, iekte van Crohn, Ziekte van Behcet, Syndroom van Reiter, Syndroom van Sweet, Zwangerschap, Takayashu arteriitis, IgA nefropathie, Chronische actieve hepatitis, Granulomateuze mastitis, Vogt-Koyanagi-Harada syndroom, Syndroom van Sjögren.

Streptokokkeninfectie is de meest voorkomende oorzaak voor erythema nodosum op kinderleeftijd. Bij volwassen zijn geneesmiddelen, sarcoidose en de inflammatoire darmziekten (zoals ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) meestal aan de oorzaak gerelateerde aandoeningen. Ook bestaan er gevallen waarbij er geen onderliggende oorzaak kan worden gevonden. Bij erythema nodosum is er doorgaans geen sprake van vasculitis (=bloedvatontsteking).

Wat zijn de symptomen van erythema nodosum ?

PRODROMALE FASE
De huidafwijkingen bij erythema nodosum kunnen worden voorafgegaan door een bovenste luchtweginfectie (o.a. hoesten en keelpijn) die ongeveer 7 tot 14 dagen kan duren. Tijdens deze periode is er sprake van algehele malaise, vermoeidheid en gewichtsverlies. Bij 50% van de gevallen is er pijn van de gewrichten en ochtend stijfheid. Patiënten worden in deze fase ook vaak eerst naar de rheumatoloog gestuurd voor diagnostiek. Deze gewrichtsklachten kunnen zelfs weken bestaan vóórdat de huidafwijkingen optreden.

DE HUIDAFWIJKINGEN
Het optreden van de huidafwijkingen gaat meestal gepaard met een koorts van 38 of 39 graden, met gevoel van ziek-zijn. Er ontstaan pijnlijke, rode, warm aanvoelende onderhuidse bulten en zwellingen aan de scheenbenen of aan de knieën en enkels. Meestal is de huiduitslag symmetrisch. De dijbenen, strekzijden van de onderarmen, gezicht en de nek zijn minder vaak aangedaan. De kleur van de bulten verandert van rood naar paarsrood en wordt uiteindelijk groen geel, net als bij een blauwe plek. De bulten blijven gedurende een periode van ongeveer 10 dagen  verschijnen. Meestal bereikt deze huiduitslag haar hoogtepunt aan het eind van de derde week waarna deze spontaan weer verdwijnt binnen maximaal 6 tot 8 weken. Soms zijn de benen pijnlijk en zijn de enkels opgezet (ten gevolge van oedeem), vooral wanneer de patiënt geen bedrust weet te houden.
Kenmerkend aan erythema nodosum is dat deze zonder littekenvorming geneest. Dit in tegenstelling tot een vasculitis (= bloedvatontsteking) , waarbij er soms ook open wonden en littekens kunnen worden gezien.

Hoe wordt de diagnose van erythema nodosum gesteld ?

De typische huidafwijkingen kunnen al de diagnose erythema nodosum doen vermoeden.  Uw huidarts zal echter altijd een huidbiopsie doen van een verse zwelling om de diagnose te bevestigen en een vasculitis uit te sluiten. Verdere aanvullende onderzoeken worden door de internist gedaan, waar u meestal naar wordt doorverwezen. Hierbij wordt altijd een bloedonderzoek verricht. Ook worden er kweken van de urine en de ontlasting gedaan om een infectie op te sporen. Een kweek van de keel wordt gedaan om een streptokokken infectie uit te sluiten. Andere vormen van onderzoek worden uitsluitend op indicatie uitgevoerd.

Wat is de behandeling van erythema nodosum ?

BEHANDELING VAN HET ONDERLIGGEND LIJDEN
Wanneer er een onderliggende oorzaak wordt gevonden dient deze natuurlijk altijd eerst te worden behandeld. Bij een streptokokken infectie krijgt u bijvoorbeeld een antibioticum.

PIJNBESTRIJDING
In de meeste gevallen kan de pijn worden bestreden met pijnstillers van het type NSAID. Voorbeelden zijn ibuprofen of naproxen. Bij heftiger pijn kan een morfinepreparaat soelaas bieden.

ORALE MIDDELEN
– Afweerremmende middelen zoals prednisolon zijn zelden geïndiceerd. In tegendeel wanneer er een infectieuze oorzaak nog niet uitgesloten is wordt prednisolon afgeraden.
– Anti-malariamiddelen zoals hydroxychloroquine kunnen bij sommigen wel werkzaam zijn.

Wat kunt u zelf doen als u erythema nodosum heeft ?

Bedrust wordt bij de meeste patiënten aanbevolen tijdens de beginfase. Wanneer bedrust niet gewenst is, kan het dragen van (aangemeten) steunkousen ook uitermate aangenaam zijn. Bovendien kunnen steunkousen het ontstaan van oedeem aan de benen tegengaan.

Wat is het beloop van erythema nodosum ?

Milde gevallen genezen spontaan binnen 3 weken, de ernstige gevallen pas binnen 6 weken. Gedurende deze perioden kunnen nieuwe zwellinkjes verschijnen, vooral wanneer de patiënt geen bedrust houdt. Klachten van zware vermoeide benen en oedeem aan de enkels kunnen nog enkele weken aanhouden, waardoor het gebruik van steunkousen verlengd dient te worden.