Porphyria cutanea tarda

Porphyria cutanea tarda (afgekort “PCT”) is een blaarvormende huidziekte die veroorzaakt wordt door een tekort of een slecht werkend enzym (porfyrinogeen decarboxylase). Door het tekort aan dit enzym treedt er in het bloed een stapeling op van lichtgevoelige stoffen (zogenaamd “porfyrines”), waardoor patiënten extra gevoelig worden voor zonlicht. PCT komt wereldwijd voor en kent geen rasvoorkeur. De prevalentie in West-Europese landen ligt rond de 1 op 25.000 inwoners. PCT komt voor als een verworven type (type I, 80% van de gevallen) en als een erfelijk type (type II, 20% van de gevallen). Het verworven type komt vooral bij mannen voor; het erfelijke type komt even zo vaak bij mannen als vrouwen voor. De eerste symptomen ontstaan bij het verworven type pas na de 30^ste jaar; bij het erfelijke type al in de eerste 20 jaar.

Hoe ontstaat porphyria cutanea tarda ?

Het enzym porfyrinogeen decarboxylase maakt deel uit van de zogenaamde “porfyrine stofwisseling” waarbij uiteindelijk het product “haem” ontstaat dat weer een rol speelt bij diverse essentiële stofwisselingsprocessen van de cel. De activiteit van dit enzym blijkt bij zowel type I als type II voor meer dan 50% te zijn afgenomen in de lever. Bij type II is de activiteit van dit enzym ook verlaagd in de rode bloedcellen, terwijl de activiteit bij type I hierin normaal is. Bij zowel type I als type II zijn de volgende uitlokkende factoren bekend.
1. Alcohol misbruik (50% van de gevallen). Chronisch alcohol gebruik is een groot risico op het ontwikkelen van PCT. Alcohol kan ingrijpen op meerdere punten van de porfyrine stofwisseling.
2. Oestrogenen (25% van de gevallen). Het is nog niet duidelijk waarom inname van oestrogenen (= vrouwelijke geslachtshormonen) kan leiden tot PCT. Orale anticonceptiva (de pil) en hormoon substitutie therapie (ook voor mannen met prostaatkanker) kunnen beide PCT uitlokken. Ook zwangerschap kan een PCT doen ontstaan of verergeren
3. Leverziekte (20% van de gevallen). Infecties met het hepatitis B en C virus maar ook met het HIV virus (het virus dat AIDS veroorzaakt) verhogen de kans op het ontstaan van PCT. Ook mensen met een levercirrhose (leververval) of een levertumor lopen extra risico op het ontwikkelen van een PCT.
4 . Medicamenten. Geneesmiddelen die giftig kunnen zijn voor de lever kunnen een PCT uitlokken. De meest bekende hiervan zijn antimalariamiddelen zoals hydroxychloroquine en chloroquine.
5. Vergiftigingen. In het verleden zijn er gevallen van PCT bekend die gerelateerd zijn aan de inname van bepaalde stoffen die gebruikt worden in de tuinderij en voedingsmiddelen industrie. Bekende voorbeelden hiervan zijn hexachlorobenzeen en dioxines. PCT door vergiftiging komt bijna niet meer voor,
6. Andere ziekten. Systemische lupus erythematosus (SLE) kan ook samen met PCT optreden. De relatie hierbij is nog onduidelijk. Van belang is dat de dosis van hydroxychloroquine die gebruikt wordt om SLE te behandelen vaak te hoog is voor patiënten met PCT. Deze dosis dient dus te worden aangepast of het middel dient te worden vervangen.

Bij ongeveer 10% van de patiënten met PCT kan echter GEEN OORZAAK worden gevonden.

DE ROL VAN IJZER
Bij meer dan de helft van de mensen met PCT blijkt het bloedgehalte van ijzer te zijn verhoogd. Ten gevolge van de verhoogde ijzerspiegels wordt het enzym porfyrinogeen decarboxylase onwerkzaam. Na een aderlating nemen de huidafwijkingen af terwijl tegelijkertijd dit enzym weer actief wordt.

Wat zijn de symptomen van porphyria cutanea tarda ?

– De meest kenmerkende huidafwijking is het optreden van stevige blaren op zonblootgestelde delen van het lichaam, zoals de handruggen, wangen en de slapen. Dit wordt veroorzaakt door de verhoogde lichtgevoeligheid van de huid. De blaren zijn wisselend van grootte, van enkele millimeters tot enkele centimeters, en zijn meestal pijnloos. Wel kunnen ze soms bloed bevatten. Na openbarsten van de blaren blijven littekens, donkere en lichte vlekken en gerstekorrels achter. Een ander kenmerk is de verhoogde kwetsbaarheid van de huid. Na lichte trauma’s aan de huid kunnen er al wondjes ontstaan die ook slecht genezen.
– Bij langer bestaande PCT worden andere kenmerkende huidafwijkingen gezien zoals overbeharing aan de slapen, in het gebied tussen de wenkbrauwen en de haargrens en aan de wangen. Ook kunnen er donkere vlekken in het gezicht ontstaan zoals bij een zwangerschapsmasker. Soms zien we roodheid en zwelling van de oogleden en de wangen. Afwijkingen zoals bij de bindweefselziekte sclerodermie kunnen ook worden gezien bij PCT. Huiddelen zijn hierbij verhard en vertonen donker en/of lichte verkleuringen. Meestal is de romp (borst) of de nek aangedaan. De verharde huiddelen kunnen verkalken en zelfs gaan zweren waarna open wonden kunnen ontstaan.

VARIANTEN VAN PCT
– Porphyria variegata. De verschijnselen zijn hierbij gelijk aan PCT. Het belangrijkste kenmerk van deze variant is het optreden van acute aanvallen van hevige buikpijn en krampen, en soms pijnsensaties aan de armen en benen (polyneuritis). Deze variant wordt door medicamenten zoals griseofulvine en barbituraten. Porphyria variegata is zeldzaam, en wordt vooral gezien in o.a. Zuid Afrika.
– Pseudoporfyrie. De verschijnselen zijn hierbij wederom niet te onderscheiden van PCT. Er is echter geen sprake van een stoornis in de porfyrine stofwisseling. De bloed, urine en ontlasting tonen geen afwijkingen aan. Pseudoporfyrie wordt veroorzaakt door gebruik van bepaalde medicijnen (nalidixinezuur, tetracycline, pyridoxine, furosemide, naproxen, ketoprofen) die de huid gevoeliger maken voor zonlicht. Hierdoor treedt er sneller een verbrandingsreactie op, in de vorm van blaren. Verder wordt pseudoporfyrie gezien bij nierdialysepatiënten en bij overmatig gebruik van een UVA zonnebank.

Hoe wordt de diagnose gesteld van porphyria cutanea tarda ?

Uw huidarts zal u eerst vragen om een urinemonster in te leveren. Wanneer de urine in een donkere kamer wordt belicht met een speciale UVA lamp kleurt dit koraalrood. In de 24 uurs urine, bloed en in de ontlasting zijn de waarden van bepaalde stoffen van de porfyrine stofwisseling verhoogd. In het bloed zijn tevens de leverfuncties verstoord en het ijzergehalte verhoogd. Verder wordt ook in het bloed bepaald of u geïnfecteerd bent met de hepatitis B en C virus. Op indicatie wordt er een echo-onderzoek van de lever verricht. Een huidbiopsie wordt ook altijd verricht om andere blaarvormende huidziekten uit te sluiten.

Wat is de behandeling van porphyria cutanea tarda  ?

1) De klassieke behandeling bij PCT vormt de aderlating. Hiervoor wordt u doorverwezen naar de internist-hematoloog. Om de 7 of 14 dagen wordt er ongeveer 500 ml bloed afgenomen. Het doel is hierbij om het bloedgehalte aan ijzer te verlagen. De behandeling wordt gecombineerd met een laag ijzerdieet.
2). Antimalariamiddelen. Deze middelen binden aan de porfyrines waardoor ze meer water oplosbaar worden en gemakkelijker kunnen worden uitgescheiden met de urine. Middelen zoals hydroxychloroquine en chloroquine worden in lage doses gegeven omdat te hoge doses juist de lever kunnen beschadigen en PCT kunnen verergeren. Antimalariamiddelen kunnen met aderlating worden gecombineerd. Wanneer u niet in aanmerking komt voor aderlating, krijgt u deze middelen alleen.
3) IJzerbindende middelen (o.a desferrioxamine). Door toedienen van deze middelen kan het ijzergehalte weer normaal worden waardoor de huidverschijnselen tevens verminderen. Deze minder lijken echter minder werkzaam te zijn dan antimalariamiddelen.
4) Erytropoietine. Dit hormoon is tot nu toe succesvol gebleken bij nierdialysepatiënten die pseudoporfyrie hebben ontwikkeld. Bij uitblijven van effect kan soms alleen niertransplantatie de huidsymptomen doen verdwijnen.

Wat kunt u zelf doen aan porphyria cutanea tarda ?

De belangrijkste maatregel is het vermijden van uitlokkende factoren, wanneer deze bij u een rol spelen. Te denken valt aan

• Stoppen van alcoholgebruik
• Staken van het gebruik van de OAC pil en andere geslachtshormonen
• Beschermen tegen zonblootstelling . Gebruik een zonwerende crème of lotion.

Wat is het beloop van porphyria cutanea tarda ?

De behandeling met aderlating vergt veel van uw geduld; pas na 4 tot 18 maanden zullen de blaarvorming en de kwetsbaarheid van de huid verminderen. Pas na jaren zullen verschijnselen zoals overbeharing en harde huiddelen verdwijnen. De uiteindelijke prognose wordt bepaald door de mate van schade die uw lever heeft opgelopen door het onderliggende lijden (zoals alcoholmisbruik en leverinfecties).