Sclerodermie, systemische

Systemische sclerodermie (synoniem: systemische sclerose , afgekort SSc) is een multi-orgaan aandoening (d.w.z. meerdere organen betrokken) die gekenmerkt wordt door “sclerose” ; dit betekent “verhardingen”. Deze verhardingen treden meestal het eerst op in de huid; bij verdere progressie van de ziekte kunnen ook diverse inwendige organen door het proces worden aangetast. SSc dient te worden onderscheiden van de tot de huid beperkte vorm, de zogeheten “lokale sclerodermie”. Ssc is zeldzaam. Uit een recente studie in Nederland is gebleken dat 0,77 per 100.000 per jaar sclerodermie ontwikkelt. Dit komt uit op ongeveer 125 nieuwe patiënten per jaar. Het is bekend dat de ziekte zich vaker bij vrouwen dan bij mannen voorkomt en de eerste verschijnselen zich tussen de 30 -50 jaar manifesteren. SSc is een potentieel levensbedreigende aandoening.  

Hoe ontstaat systemische sclerodermie ?

De verhardingen en verdikkingen in de huid en inwendige organen ontstaan door een versterkte aanmaak van de hierin aanwezige bindweefselproducten. Daarbij wordt het ziekteproces gecompliceerd door verstoringen in de plaatselijke bloedvoorziening en activatie van het immuunsysteem. Hoe of waarom deze processen tot stand komen is niet bekend. Erfelijke factoren lijken een rol te spelen, omdat de ziekte nog wel eens in families voorkomt. Het precieze overervingpatroon daarbij is nog niet duidelijk. Ook virusinfecties, chronische stress, vrouw zijn en toxische stoffen worden genoemd in pathogenese van het ziektebeeld.

Wat zijn de symptomen van systemische sclerodermie ?

SSc bestaat in 2 vormen; de beperkte (of gelimiteerde) vorm en de diffuse vorm. Grofweg kan men zeggen dat de huidafwijkingen bij de gelimiteerde vorm optreden aan de onderarmen en onderbenen en het gelaat, terwijl deze bij de diffuse vorm vóórkomen aan de armen, benen, gelaat én ook de romp. Beide vormen van SSc beginnen vaak met het zogenaamde fenomeen van Raynaud (lees verderop). Een klein deel van de patiënten ontwikkelt geen huidafwijkingen. Deze vorm wordt “systemische sclerose sine scleroderma” genoemd.

1. BEPERKTE/GELIMITEERDE SSc (voorheen ook wel CREST syndroom genoemd)
Deze vorm begint vaak met het zogenaamde fenomeen van Raynaud. Hierbij ontstaat onder invloed van koude en soms emotionele prikkels, een witte verkleuring van de vingers, gepaard gaande met dove tintelingen, gevolgd door paarsblauwe verkleuringen en later bij het opwarmen, door een rode verkleuring. Na verloop van tijd (soms pas na 10-15 jaren) ontstaat er een pasteuze soms wat rode zwelling gevolgd door verharding van de huid met daarbij verlies van de normale huidplooien. De verhardingen breiden zich ook uit naar de diepte waardoor het vetweefsel maar ook spier-en botweefsel aangetast kunnen worden. De huid verliest daardoor vet-en bindweefsel.Het gevolg is dat de vingertoppen kleiner en korter worden. Ook kunnen verstijvingen optreden van de vingergewrichtjes. De aangedane huid wordt zeer gevoelig voor wondjes; soms ontstaan er door de meest geringe druk al zweertjes aan de vingertoppen die moeizaam genezen. Verder kunnen er pigmentverkleuringen en uitgezette bloedvaatjes (teleangiëctastieën) aan de huid optreden. Het gezicht krijgt door de verhardingen een maskerachtig aspect (“muizen mond”); het eten wordt steeds moeilijker. Ook het tandvlees en de tong verharden zich. Afwijkingen van het maagdarmkanaal, longen, spieren en gewrichten komen nog wel eens voor bij deze vorm maar zijn lang niet zo ernstig als bij de diffuse vorm.

CREST SYNDROOM
De oude benaming voor beperkte SSc is “CREST”. CREST staat voor“Calcinosis” (verkalkingen van de vingers, gewrichten, pezen), Raynaud fenomeen,“Esofagus afwijkingen” (verminderde beweeglijkheid slokdarmspieren, en daardoor slikproblemen), Sclerose en Teleangiëctasiëen (verwijde bloedvaatjes in het gelaat). Patiënten met het CREST syndroom dienen minstens 1X per jaar door een gastro-enteroloog te worden gecontroleerd op slokdarmafwijkingen.

2. DIFFUSE SSc
Bij deze vorm komen de verhardingen van de huid, naast het hoofd en de extremiteiten (handen/voeten) ook voor op de romp. Pigmentverschuivingen kunnen al vroeg optreden. Met name op het decolleté gebied ontstaan de typische fijnvlekkige lichte plekken, die afgewisseld zijn door verharde donkergekleurde huiddelen. Het Raynaud fenomeen is meestal al tegelijkertijd aanwezig of ontstaat binnen 1 jaar nadat de andere huidafwijkingen zijn opgetreden. Bij de diffuse vorm van SSc kunnen de volgende organen zijn aangetast:

• Bewegingsapparaat: o.a. gewrichtspijnen en -zwellingen, – verstijvingen en contracturen.
• Maagdarmstelsel: slikstoornissen, reflux, zuurbranden, misselijkheid met braken, slokdarmontstekingen en infecties. Het gevaar bestaat hierbij op het ontwikkelen van ondervoeding.
• Nierfunctiestoornissen. Soms zo ernstig dat dialyse noodzakelijk wordt.
• Longfunctiestoornis, t.g.v. fibrose en/of pulmonale hypertensie. Hierdoor ontstaan er ademhalingsmoeilijkheden. Longfibrose is de meest voorkomende doodsoorzaak bij SSc Verder kan pulmonale arteriële hypertensie (= PAH) ontstaan. Door de verharding van de bloedvatwanden van de longslagaderen, ontstaat er een verhoogde bloeddruk in de longen. PAH komt voor in 9,9% van de gevallen en heeft een 1-jaars overleving van 55%. Een ernstige complicatie dus.
• Hartfunctiestoornissen: van ritmestoornissen tot hartfalen.

MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE (MCTD).
Deze medische term geeft aan dat er bij één patiënt meerdere systeemziekten aanwezig kunnen zijn zoals:

• systemische lupus erythematosus
• sclerodermie
• syndroom van Sjögren
• rheumatoïde arthritis en,
• dermatomyositis / polymyositis

SCLERODERMIE EN ZWANGERSCHAP
Omdat SSc meestal begint tussen 40 en 50 jaar zal dit probleem zal zich zeer zeldzaam voordoen. In principe is een zwangerschap mogelijk bij Ssc. Bij beginnende uitgesproken vormen van SSc wordt zwangerschap afgeraden. Door een verhoogde kans op zwangerschapsvergiftiging (hoge bloeddruk) ten gevolge van aantasting van de nieren. Verder is er risico op verminderde rekbaarheid van de baarmoederhals of de vagina, waardoor de bevalling problematisch kan verlopen. Wel kan men een laag geboortegewicht is verwachten.

Hoe wordt de diagnose van systemische sclerodermie gesteld ?

ZIEKTECRITERIA
De huidige criteria zijn opgesteld in 1980 door de Amerikaanse Vereniging van Reumatologen (ACR). Momenteel heeft de werkgroep Sclerodermie van de EULAR (European League Against Rheumatism) tot taak deze criteria aan te scherpen. Waarbij de verwachting is dat de afwijkingen in de vaten van de nagelriemplooi (via een nagelriem capillairmicroscoop) een onderdeel gaat vormen van de ziektecriteria voor het vroegtijdig stellen van de diagnose SSc.

1. ACR CRITERIA 1980

Hoofdcriterium
Proximale sclerodermie (sclerose van de huid proximaal (=naar het lichaam toe) van de middelhands- respectievelijk middelvoets gewrichten),

Nevencriteria
– Verkorting van de vingers (sclerodactylie)
– Putjesvormige littekens aan de vingertoppen (digital pitting scars) of verlies (pulp loss) of afplatting van vingertoppen
– Longfibrose dubbelzijdig

De aanwezigheid van het hoofdcriterium of 2 van de nevencriteria is voldoende voor de diagnosestelling.

2. HUIDBIOPSIE
Een huidbiopsie is niet strikt noodzakelijk om de diagnose SSc te kunnen stellen.

3. BLOEDONDERZOEK
Een bloedonderzoek wordt altijd gedaan omdat de aanwezigheid van bepaalde specifieke antistoffen (ANA’s) gerelateerd is aan de prognose.

4. ANDERE AANVULLENDE ONDERZOEKEN
Doordat SSc een systeemziekte is, wordt de patiënt ook doorverwezen naar de internist, cardioloog, nefroloog of longarts voor verdere onderzoeken (jaarlijkse screening voor ontwikkeling van pulmonale arteriële hypertensie met behulp van echocardiografie). Diverse centra in Nederland maken al gebruik van een nagelriem capillairmicroscoop om afwijkingen te bepalen van de vaten in de nagelriemplooi. 

Wat is de behandeling van systemische sclerodermie ?

Helaas bestaat er nog geen standaard behandeling voor SSc die bij alle patiënten even effectief is. In het verleden zijn meerdere behandelvormen met wisselende resultaten toegepast. Doordat SSc een zeldzame aandoening is, blijft het voor wetenschappers moeilijk om aan voldoende patiënten te komen om een goed onderbouwd en betrouwbaar klinisch onderzoek te doen met nieuwe behandelingen.

SYSTEMISCHE MIDDELEN
– Sommige orale middelen blijken in staat te zijn om de overmatige bindweefselvorming bij SSc tegen te gaan, met als resultaat een soepeler huid. De meest bekende hiervan zijn
D-penicillamine, colchicine en interferon gamma. Deze middelen zijn echter niet populair doordat de bijwerkingen niet opwegen tegen de baten.  Ontstekingsremmende middelen zoals prednison, ciclosporine, methotrexaat en cyclofosfamide kunnen effectief zijn indien ze tijdens de actieve periode worden toegepast. Klachten zoals spier-en gewrichtspijnen kunnen verbeteren. Wanneer er éénmaal huidverhardingen zijn opgetreden zijn deze middelen zinloos.
– Pijnbestrijding. Pijnstillers uit de groep van NSAIDs zijn hierbij vaak effectiever dan een gewone paracetamol.

LICHTTHERAPIE
Een speciale vorm van lichttherapie, met zogenaamde UVA-1 lampen (golflengte 340-400 nanometer) therapie kan ook worden toegepast bij SSc. De behandeling is echter vrij intensief. Patiënten moeten 5 keer per week worden behandeld voor kuurperiodes van 3 weken. Zowel de huid- als lichamelijke symptomen kunnen verbeteren alsmede ook de antistoftiters. Soms kan de dosis van eventuele prednison tijdens de behandeling worden verlaagd. Na stoppen van de behandeling kunnen de klachten echter snel weer terugkeren. De algehele resultaten zijn echter minder goed dan bij lokale sclerodermie (morfea).

Wat kunt u zelf doen bij systemische sclerodermie ?

• Om het bewegingsapparaat soepel te houden: fysiotherapie (actieve en passieve oefeningen)
• Patiënten met het Raynaud fenomeen: koude vermijden m.n. tijdens herfst en winter
• Ter voorkoming van wondjes en zweertjes: vermijden beschadigingen aan de huid
• Ter voorkoming van longafwijkingen: stoppen met roken
• Ter voorkoming van wanvoeding: aangepast dieet, maar ook frequente maaltijden.

Wat is beloop van systemische sclerodermie ?

De verstijvingen, verhardingen en verkrommingen van de handen en vingers veroorzaken een behoorlijke mate van invaliditeit.
Systemische sclerose is een progressieve aandoening. De prognose van levensverwachting is afhankelijk van de symptomen die als gevolg van SSc ontstaan.:

• het type en de uitgebreidheid van de ziekte: diffuse vormen hebben een slechtere prognose.
• het wel of niet hebben van longafwijkingen, pulmonale hypertensie.
• leeftijd: oudere mensen hebben een kortere 5-jaarsoverleving.
• geslacht: mannen hebben een kortere levensverwachting dan vrouwen.